Purest ピュレスト
仮お申込みフォーム

仮お申込みフォーム

初めは仮お申し込みとなります。
こちらのフォームからお申込みいただいた後、
担当エリアの者からお電話でご連絡させていただきます。
必須項目
*お名前
*Mail
@
*郵便番号
*都道府県
*ご住所
*TEL
FAX
お問い合せ内容
~もし設置予定場所の写真がございましたら添付をして頂けるとご検討がスムーズになります~
*設置場所には以下のスペースが必要です。
壁面より5cm以上離すスペースがありますか?
*水道直結式の場合以下の写真の撮影もお願いします。
水栓根元についているステッカーの番号を撮影してください。

個人情報の取り扱いについて

本入力フォームおよびメールでご連絡頂きました、お客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
法令等に基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。